Prise en charge d’une lithiase urinaire

INTRODUCTION

La lithiase urinaire correspond à la présence d’une pierre dans le système excréteur urinaire, à savoir:

  • les cavités pyélocalicielles du rein
  • l’uretère
  • la vessie ou l’urètre.

La lithiase urinaire est  une maladie fréquente qui touche 1 a 2 % de la population française.

cette pathologie est trois fois plus fréquente chez l’homme, et les premiers symptômes apparaissent le plus souvent entre 30 et 50 ans.

En l’absence de mesure préventive le risque de récidive est de près de 50% à 10 ans.

LITHOGENÈSE:

Il s’agit d’une augmentation de la concentration de composés peu solubles dans les urines, entraînant  la formation de calculs.

Le manque d’hydratation est donc le facteur de risque le plus important à l’origine de la formation de calculs.

Toutefois d’autres facteurs de risques existent :

  • Au niveau génétique, alimentaire (alimentation riche en viande,abats, charcuterie, produits laitiers, thé, chocolat, sel…)
  • Concernant les anomalies métaboliques acquises, la malformation de l’appareil urinaire peut être à l’origine de calcul de stase.

Parfois aucun facteur favorisant n’est retrouvé.

COMPOSITION CHIMIQUE DES CALCULS:

Dans 80% des cas il s’agit de calcul d’oxalate de calcium qui existe sous deux formes dites dihydratée (friable, lié au calcium ) ou monohydratée (dense, lié à l’oxalate).

les autres lithiases urinaires sont constituées  d’acide urique , de cystine (maladie génétique) ou sont dits phospho-ammoniaco-magnésien (lié à des infections chroniques de l’appareil urinaire).

SYMPTÔMES DES LITHIASES URINAIRES:

Ils sont habituellement asymptomatiques jusqu’ à ce qu’ils gênent l’évacuation des urines .

Les calculs sont alors à l’origine de douleurs aiguës intenses classiquement situées en fosse lombaire et irradiant vers les organes génitaux appelées douleurs de colique néphrétique.

D’autres symptômes peuvent être révélateurs comme une hématurie (sang dans les urines ), des infections urinaires.

BILAN DIAGNOSTIQUE ET ÉTIOLOGIQUE:

Dans l’urgence l’échographie réno-vésicale permettant d’objectiver une dilatation des cavités rénales et d’identifier des calculs situés dans le rein et la partie basse de l’uretère, couplée à un ASP (abdomen sans préparation) sont les deux examens le plus souvent réalisés.

le scanner abdominal  sans injection est néanmoins l’examen le plus fiable et performant pour le diagnostic de calcul,  permettant de préciser de façon exacte le siège , la densité et la taille de l’obstacle.

A distance, un bilan sanguin et urinaire complet  permettra de rechercher une cause à la formation du calcul.

Dans la mesure où le calcul a pu être récupéré, son analyse est souhaitable.

LA COLIQUE NÉPHRÉTIQUE:

Mode de révélation le plus fréquent d’un calcul, cette douleur très intense et débutant brutalement, amène très souvent à consulter en urgence.

Des nausées et des vomissements liés à l’intensité de la douleur sont fréquents.

la présence de sang dans les urines est classique.La douleur est liée à la mise en tension des cavités pyélocalicielles, en raison d’un obstacle au niveau de l’uretère.

Échographie, radiographie , scanner permettront de poser le diagnostic.

le traitement initial de la colique néphrétique est médicamenteux et repose sur l’association  d’anti-inflammatoires stéroïdiens, d’antalgiques (y compris morphine si besoin), d’anti-spasmodique, d’alpha-bloquants et d’une restriction hydrique pendant la période aiguë, afin de diminuer la tension dans les cavités pyélocalicielles.

Le traitement peut parfois nécessiter une prise en charge chirurgicale et une hospitalisation avec la mise en place d’une sonde double J en urgence en cas :

  • De douleur persistante malgré l’utilisation de morphine

  • De fièvre associée à la douleur pouvant être en rapport avec une surinfection des urines

  • De rein unique

  • De rupture des cavités pyélocalicielles liée  à un tension trop importante des cavités rénales, ce qui peut occasionner un urinome (collection d’urine autour des reins)

– la prise en charge à distance du calcul dépendra de sa taille, de sa localisation et de sa nature chimique.

SURVEILLANCE:

Dans 80 % des cas , les calculs s’éliminent spontanément, la surveillance est donc privilégiée en cas de calcul de petite taille, asymptomatique, situé dans la partie basse de l’uretère.

Dans les autres cas, un traitement vous sera proposé par votre urologue

SONDE JJ:

Appelée également sonde double J, il s’agit d’ une sonde interne ayant une boucle supérieure située dans le rein et une boucle inférieure située dans la vessie.

cette sonde est dite autostatique car l’existence des boucles lui permet de rester positionnée sans moyen de fixation.

Elle est constituée de polyuréthane ou bien de silicone .

Elle est utilisée en cas d’obstruction rénale liée à un obstacle sur l’uretère le plus souvent.

Cette obstruction entraînant des douleurs, une insuffisance rénale ou une rétention d’urine infectée dans le rein.

L’obstacle le plus fréquent est un calcul, mais des compressions tumorales et des malformations obstructives de l’appareil urinaire, peuvent également justifier de son utilisation.

elle sera mise en place sous anesthésie générale par les voies naturelles.

Cette sonde peut être laissée en place de quelques jours à plusieurs mois en fonction de son indication. En cas de pathologie lithiasique, notamment quand un calcul a été retiré, cette sonde permet d’éviter des complications comme la colique néphrétique liées à l’œdème persistant au niveau de l’uretère.

Cela explique la nécessité de la laisser en place durant au minimum un quinzaine de jours,  pour permettre à l’oedème de se résorber.

Cette sonde qui est un corps étranger sera plus ou moins bien supportée en fonction des patients.

Les symptômes habituels liés à la présence d’une sonde jj sont:

  • L’augmentation de la fréquence des mictions
  • Les douleurs pelviennes
  • Les douleurs lombaires notamment au moment de la miction lié à un reflux d’urine de la vessie vers le rein
  • Le sang dans les urines (hématurie)

les conseils habituels pour limiter les effets secondaires sont de boire de façon importante (2 litres par jour)  et d’uriner sans pousser.

Un traitement anticholinergique ou anti-inflammatoire sera éventuellement prescrit pour essayer d’améliorer la tolérance de cette sonde si besoin.

Elle sera retirée sous anesthésie locale par votre urologue.

LA LITHOTRITIE EXTRACORPORELLE (LEC):

Apparue au début des années 80, c’est un des traitements les plus utilisés dans la prise en charge des calculs rénaux ou de l’uretère lombaire.

La clinique CLAUDE BERNARD est équipée depuis mai 2008 d’un lithotripteur compact sigma de la société dornier, sur lequel 250 traitements sont réalisés chaque année.

PRINCIPE:

la lithotritie permet de casser les calculs par voie externe en délivrant des ondes de choc, différentes du laser ou des ultrasons qui nécessitent un contact direct avec le calcul.

Le repérage du calcul se fait par radioscopie ou échographie .

L’onde de choc est générée par une tête de tir.

Il s’agit d’une bulle remplie d’eau mise au contact de la peau du patient et au travers de laquelle se propage l’onde de choc jusqu’au calcul.

3000 impacts sont délivrés au calcul, il est alors réduit en fragments qui vont s’éliminer par voie naturelle le plus souvent sans douleur dans les jours qui suivent la séance de lithotritie.

En fonction de sa taille et de sa nature chimique, plusieurs séances peuvent être nécessaires.

Une analyse d’urines (ECBU) est indispensable avant toute lithotritie

Résultats de la lithotritie:

ils dépendent de la taille de la localisation et de la nature de votre calcul.

Une séance est suffisante dans 80 % des cas environ.

Suite habituelle après lithotritie:

si votre calcul est bien cassé, vous allez rapidement éliminer des fragments qu’il est utile de récupérer pour qu’ils soient analysés .

Il n’est pas rare de constater sur la peau des ecchymoses minimes, au regard de l’endroit où était positionnée la tête de tir.

Certains symptômes sont fréquents les premiers jours et ne doivent pas vous inquiéter: en particulier en cas de  présence de sang dans les urines, de douleurs modérées liées à l’évacuation des fragments.

Ces douleurs seront le plus souvent facilement soulagées par les traitements anti-inflammatoires et les antalgiques qui vous seront prescrits au moment de votre sortie.

Il est impératif de consulter rapidement en cas de:

  • douleurs intenses ne disparaissant pas après avoir réduit vos apports en boisson et pris vos antalgiques
  • fièvre supérieur à 38,5° et frissons

URÉTÉROSCOPIE:

Il s’agit d’une technique chirurgicale consistant à traiter de façon endoscopique, par voie urétrale,les calculs situés dans l’uretère et le rein.

On distingue deux techniques d’urétéroscopies qui diffèrent par la nature du matériel chirurgical utilisé.

l’urétéroscopie rigide

elle va permettre de prendre en charge les calculs de l’uretère.

Le plus souvent les calculs sont situés alors dans la partie basse de l’uretère. un endoscope fin appelé urétéroscope est introduit par voie urétrale et va permettre de remonter jusqu’au niveau du calcul.

Ce calcul est ensuite extrait de façon monobloc ou le plus souvent sera fragmenté à l’aide d’un matériel spécifique.

En fin d’intervention, une sonde JJ est le plus souvent  laissée en place et vous sera retirée en général une quinzaine de jours après sous anesthésie locale par votre urologue.

l’urétéroscopie souple

Dernière innovation technologique apparue dans la prise en charge des calculs nous disposons de cet équipement depuis 2015 à la clinique CLAUDE BERNARD et plus récemment à la CLINIQUE CONTI

Cette technique permet la prise en charge endoscopique des calculs situés au niveau du rein.

Selon les mêmes principes que l’urétéroscopie rigide, l’utilisation d’un endoscope fin introduit par voie naturelle va permettre de remonter progressivement jusqu’au rein.

La souplesse des instruments permettra ensuite d’explorer les cavités rénales, en identifiant les calculs et en les détruisant sous contrôle de la vue avec un laser.

Seule une fibre laser suffisamment souple et fine  pour passer dans l’urétéroscopie souple, permet la destruction des calculs.

En fin d’intervention, une sonde JJ est toujours laissée en place et vous sera retirée en général une quinzaine de jours après, sous anesthésie locale par votre urologue

suites opératoires

Une gêne de la fosse lombaire et des douleurs à la miction sont habituellement présentes les premiers jours et bien prises en charge par les antalgiques prescrit à la sortie du patient.

La présence de sang dans les urines au décours est habituelle.

En cas de fièvre post opératoire il est impératif de contacter votre urologue ou le service des urgences,dans la mesure où il n’y aucune cicatrice, la reprise d’activité est extrêmement rapide.

Un arrêt de travail peut être nécessaire en fonction de votre activité professionnelle mais n’est pas systématique.

NEPHROLITHOTOMIE PERCUTANEE:

Il s’agit d’une technique chirurgicale consistant à traiter de façon endoscopique un ou plusieurs  calcul rénaux volumineux.

Ce traitement n’est proposé qu’en cas de calcul de plus de 3 cm.

PRINCIPE

l’intervention se déroule sous anesthésie générale. Le principe est de créer un accès direct entre l’extérieur et les cavités rénales par une incision centimétrique.

Dans un premier temps,  une sonde est positionnée dans les cavités rénales par voie urétrale.

Cette sonde permet de dilater et d’opacifier les cavités rénales pour faciliter leurs ponctions.

Le patient est ensuite positionné sur le ventre pour pouvoir ponctionner le rein.

Le trajet est ensuite dilaté par un ballon, puis une gaine d’accès est mise en place. Celle ci permet à l’urologue de travailler à l’intérieur du rein et de fragmenter les calculs à l’aide d’un néphroscope.

En fin d’intervention  une sonde drainant le rein (néphrectomie) est laissée en place, elle sort au niveau du flanc.

Une sonde double J peut aussi avoir été positionnée.

RÈGLES ALIMENTAIRES:

Afin d’ éviter les récidives de calculs, le plus important est d’assurer une diurèse quotidienne (quantité d’urine produite par jour) de 2 litres au minimum.

L’été ou dans certaines situations (activité sportive ) l’apport hydrique doit être augmenté pour compenser la transpiration.

Toutes les boissons sont autorisées, la quantité étant plus importante que la qualité, elles peuvent être adaptées à certains cas :

  • Deux verres de jus d’orange par jour limiteraient la formations de calculs calciques
  • La prise de vichy célestin permet d’alcaliniser les urines et dissoudre les calculs d’acide urique
  • La prise de thé doit être limitée en cas de calcul d’oxalate de calcium.

La modification des habitudes alimentaires est souvent nécessaire, adaptée à la nature des calculs quand celle ci a pu être identifiée.

En cas de calcul calcique:

  • boire de l’eau faiblement minéralisée
  • diminuer  la quantité de laitage quand celle ci est excessive
  • diminuer les consommations de sel, de viande, du chocolat…

En cas de calcul d’acide urique:

  • diminuer les abats et la charcuterie
  • supprimer le vin blanc et la bière

Une prise en charge diététique plus spécifique pourra éventuellement vous être proposée par un néphrologue, après un bilan sanguin et urinaire complet.

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