Incontinence urinaire chez l’homme et la femme

L’ INCONTINENCE URINAIRE

L’incontinence urinaire est définie par toute perte involontaire ou accidentelle d’urines dont peut se plaindre un patient.

EPIDÉMIOLOGIE

La fréquence de l’incontinence urinaire dans la population générale augmente avec l’âge. Elle est de 10% chez la femme jeune pour atteindre 30 à 60 % chez les femmes plus âgées.

Dans 10 à 20% des cas, l’incontinence nécessite le port de protections.

En France le commerce des protections pour adultes dépasse le milliard d’euros annuellement.

Des études portant sur une population féminine ont montré que le délai moyen entre l’apparition des fuites et le moment où les femmes commencent à en parler à leur médecin traitant, est de 5 ans en moyenne. Ce qui témoigne du caractère encore tabou de l’incontinence urinaire.

Les traitements chirurgicaux efficaces et peu douloureux, ont largement contribué à l’amélioration de la prise en charge de l’incontinence urinaire.

INCONTINENCE URINAIRE: FACTEURS FAVORISANTS

  • Le premier facteur de risque est la maternité. La grossesse d’une part et l’accouchement par voie vaginale d’autre part constituent les principaux facteurs de risque de l’incontinence urinaire. Un poids de bébé supérieur à 4 kilos, un accouchement trop rapide ou trop long et l’utilisation de forceps sont des facteurs pouvant favoriser une incontinence urinaire.
  • Une activité sportive intensive peut également être responsable d’incontinence urinaire chez la femme jeune.
  • L’obésité avec un syndrome métabolique, mais également une perte de poids trop rapide.
  • L’âge : la modification des fibres musculaires avec l’âge, associée au déficit hormonal lié à la ménopause sont également des facteurs favorisant l’incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne.

L’EXAMEN CLINIQUE:

Il permet de mettre en évidence des fuites urinaires pour des efforts de toux lors d’un examen à vessie pleine en position gynécologique.

Un testing des muscles périnéaux est également réalisé. En fonction des constatations, une rééducation peut ainsi être proposée dans certains cas, notamment lorsque les muscles ne sont pas totalement déficients mais mal contrôlés par la patiente.

L’examen clinique permet de mettre en évidence l’hypermobilité urétrale et de constater la disparition des fuites lorsque l’urètre est maintenu en position, et donc à priori de prédire un bon résultat du traitement chirurgical.

Il est également recherché un prolapsus (descente d’organes) urogénital et rectal qui devra également être traité.

DIFFÉRENTS TYPES D’INCONTINENCE URINAIRE

CHEZ LA FEMME

  • L’incontinence urinaire d’effort :

il s’agit de fuites involontaires d’urines, non précédées d’un besoin d’uriner et survenant lors d’efforts tels que éternuement, rire, toux, port de charge, changement de position.

Dans les cas extrêmes, ce type d’incontinence peut également se rencontrer pour des efforts simples tels que la marche. Elle est provoquée par une augmentation brutale de la pression abdominale et entraîne l’existence de fuites par le biais d’une hyper-mobilité du canal urétral ( canal permettant d’uriner ) ou d’une insuffisance sphinctérienne ( faiblesse de l’appareillage musculaire entourant l’urètre).

• L’incontinence urinaire par impériosités correspond à des fuites urinaires, involontaires, précédées d’un besoin impérieux et irrépressible d’uriner, pouvant aboutir à une miction complète.

Cette incontinence est liée à une contraction vésicale non volontaire et indépendante des efforts. On parle alors de vessie instable ou hyperactive.

Elle peut se retrouver dans certaines situations, correspondant alors à des mictions réflexes (fou-rire, peur, orgasme).

  • L’incontinence urinaire mixte :

il s’agit dans ce cas d’une association des deux autres types d’incontinence urinaire.

Il est essentiel de distinguer les différents types d’incontinence car les causes sont différentes et nécessitent un traitement propre. L’interrogatoire permet le plus souvent d’en faire le diagnostic.

CHEZ L’HOMME

• Il peut s’agir d’incontinence urinaire aux efforts, survenant après certaines interventions, notamment lors du cancer de la prostate ou de la vessie.

• On peut également rencontrer des fuites liées à des envies impérieuses d’uriner dans le cadre d’un adénome prostatique symptomatique ou d’une maladie neurologique.

• Les fuites urinaires nocturnes chez l’homme témoignent en général de fuites par regorgement correspondant à une vessie pleine en permanence ( le plus souvent sans la présence d’un besoin d’uriner et sans douleur ) avec un débordement du trop plein vésical.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• L’échographie permet d’apprécier l’appareil urinaire (reins, vessie) et de rechercher des pathologies pelviennes associées (fibrome utérin, kyste ovarien).

• L’examen cytobactériologique des urines permet de mettre en évidence une infection urinaire pouvant expliquer dans certains cas des fuites par envie pressante.

• L’examen urodynamique est un examen non douloureux qui est réalisé en consultation externe et qui dure habituellement une trentaine de minutes.

Avant cet examen, un examen cytobactériologique urinaire vérifiant la stérilité des urines est obligatoire.

Il n’est pas nécessaire d’être à jeun ni de boire abondamment avant l’examen alors qu’il est conseillé de boire jusqu’à deux litres par jour dans les jours qui suivent pour limiter le risque d’infection urinaire.

Cet examen est le plus souvent prescrit dans le cadre du bilan pré opératoire d’une incontinence urinaire aux efforts ou dans le bilan d’une vessie instable ou de troubles mal identifiés.

Il consiste à mettre en place une petite sonde dans la vessie par voie urétrale. Un remplissage vésical est ensuite réalisé à l’air ou à l’eau, permettant ainsi  d’étudier la capacité, l’élasticité et la sensibilité vésicale.

Dans un deuxième temps, cette petite sonde munie d’un capteur est retirée progressivement vers l’extérieur, ce qui permet alors d’étudier la tonicité du sphincter péri urétral et de dépister une insuffisance sphinctérienne.

En fin d’examen, il est demandé d’uriner en position assise ce qui permet d’apprécier la force de la contraction de la vessie et l’existence d’un éventuel résidu post mictionnel.

Une cystoscopie peut dans certains cas être réalisée. Il s’agit d’un examen endoscopique réalisé par voie naturelle en consultation, sans anesthésie chez la femme et sous anesthésie locale à l’aide d’un gel pour l’homme.

Cet examen permet de remplir la vessie et de rechercher des pathologies telles que des polypes vésicaux ou des calculs, parfois responsables de fuites par urgenturie ( envie pressante ). Il permet également d’apprécier l’aspect de la muqueuse et l’élasticité vésicale.

TRAITEMENT MÉDICAL:

En cas de ménopause :

l’œstrogènothérapie locale par crème ou ovules peut permettre d’améliorer l’incontinence urinaire mais rarement de la guérir complètement.

En cas de vessie instable ou hyperactive :

un traitement médicamenteux agissant sur le muscle vésical peut être prescrit. Ces médicaments sont appelés anticholinergiques.

Les effets secondaires principaux sont la sensation de bouche sèche et une constipation. Ils peuvent également entraîner une certaine confusion notamment chez les patients âgés. Ils sont contre indiqués en cas de glaucome.

Il est important de noter que ce type de traitement n’a aucune action sur les fuites urinaires aux efforts.

Il existe un nouveau médicament d’une nouvelle catégorie qui est en cours d’évaluation.

La rééducation périnéale et sphinctérienne :

il s’agit d’une rééducation permettant de renforcer la musculature du périnée et de mieux apprendre à s’en servir. Elle est prescrite lorsque la musculature périnéale est déficiente mais présente. Elle est couplée à une électrostimulation nécessitant la mise en place d’une sonde vaginale reliée à un stimulateur électrique.

Cette rééducation doit être réalisée par un rééducateur formé spécifiquement à cette technique. Elle est habituellement réalisée par un kinésithérapeute mais peut également être faite dans certains cas par des sages femmes, notamment en ce qui concerne la rééducation du post partum.

Une quinzaine de séances est prescrite dans un premier temps.

En cas d’amélioration de l’incontinence, des séances complémentaires peuvent être nécessaires. Par contre, en l’absence d’amélioration, il n’est pas utile de poursuivre au-delà cette rééducation et un autre type de traitement doit être envisagé.

INCONTINENCE URINAIRE : TRAITEMENT CHIRURGICAL

Dans le cadre de l’incontinence urinaire d’effort :

Plus d’une centaine de techniques chirurgicales ont été décrites jusqu’à maintenant, mais la prise en charge chirurgicale de l’incontinence urinaire aux efforts a été révolutionnée il y a maintenant plus d’une dizaine d’années, par l’apparition d’une technique appelée bandelette sous urétrale.

Bandelette sous urétrale:

Cette technique est appelée TVT (voie rétro pubienne) ou TOT (voie trans-obturatrice).

En France  la première intervention a été réalisée en 1998 avec actuellement un recul supérieur à 10 ans et 90% de bons résultats dans le temps.

Il s’agit d’une technique consistant à mettre en place par voie vaginale une bandelette placée sous l’urètre, servant alors de renfort postérieur, limitant ainsi  l’hyper-mobilité du canal urétral et donc une correction des fuites aux efforts.

L’intervention peut être réalisée sous anesthésie générale ou bien locorégionale (rachianesthésie).Il  s’agit d’une le plus souvent d’une hospitalisation ambulatoire.

La correction de l’incontinence urinaire aux efforts est habituellement immédiate. Le jet urinaire peut être parfois ralenti notamment en cas de mauvaise contraction vésicale et peut nécessiter dans les cas extrêmes l’apprentissage d’auto-sondages, que les patientes réalisent elles mêmes à domicile plusieurs fois par jour jusqu’à récupération de contractions vésicales spontanées satisfaisantes.

La voie rétropubienne (TVT) comporte un risque de perforation vésicale, nécessitant un contrôle endoscopique de la vessie lors de l’intervention.

Dans notre centre d’urologie Val d’Oisien, la plupart des opérateurs utilisent la voie trans-obturatrice, la bandelette étant introduite au niveau du vagin et extériorisée à la racine des cuisses avec un trajet musculaire.

Cela explique l’existence de « courbatures » dont la durée est habituellement de 4 à 5 jours.

Tous les fils utilisés sont résorbables et aucun soin post opératoire n’est habituellement nécessaire.

Il est demandé aux patientes de ne pas prendre de bain ou d’avoir de rapports sexuels dans les 4 semaines qui suivent l’intervention.

Cette bandelette est constituée d’un matériau synthétique non résorbable, le polypropylène, qui s’intègre dans les tissus sans aucun moyen de fixation.

L’infection de la prothèse est exceptionnelle. L’érosion vaginale au contact de celle-ci est plus fréquente mais habituellement asymptomatique.

Le sphincter artificiel :

En cas d’échec de la bandelette sous urétrale ou d’emblée en cas d’insuffisance sphinctérienne majeure, il peut être proposé la mise en place d’un sphincter artificiel.

Il s’agit d’un matériel prothétique en silicone permettant d’occlure l’urètre en dehors des mictions et d’assurer ainsi une continence.

Chez l’homme, l’indication classique de ce type d’intervention est une incontinence urinaire majeure persistante après prostatectomie radicale.

Les ballons urétraux :

On utilise aussi l’implantation de ballons para urétraux que l’on gonfle progressivement pour occlure le canal urétral.

On peut utiliser également dans le cadre d’insuffisance sphinctérienne des injections de produit obturant (macroplastique) pour obtenir une amélioration des fuites chez les personnes ne pouvant subir des interventions.

INJECTION DE TOXINE BOTULIQUE DANS LE MUSCLE VÉSICAL (BOTOX)

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’INCONTINENCE URINAIRE PAR URGENTURIE: LA NEUROMODULATION SACRÉE

Il s’agit d’un traitement de l’hyperactivité de vessie réfractaire aux traitements médicamenteux.

C’est une courte intervention qui a pour but de paralyser partiellement et temporairement la vessie, en injectant directement la molécule active dans le muscle de la vessie , en endoscopie. L’intervention est strictement indolore

L’inconvénient est que l’intervention doit être renouvelée tous les neuf a douze mois environ, du fait de l’élimination de la toxine.

D’autres techniques seront réalisables telles que par exemple un agrandissement vésical utilisant un patch intestinal.

La neuromodulation sacrée est une technique existant depuis plus de 10 ans et qui est proposée en cas d’échec de différents traitements médicamenteux.

Il s’agit d’une sorte de pace maker vésical consistant à stimuler électriquement les racines nerveuses du petit bassin, entraînant ainsi un réflexe d’inhibition vésicale dont le but est de diminuer la fréquence des mictions et des envies urgentes.

Dans un premier temps, une électrode est mise en place par voie postérieure au niveau du sacrum, sous anesthésie locale.

Cette électrode est ensuite reliée à un stimulateur électrique externe. Le test dure d’une à deux semaines. Si cela améliore de plus de 50% les symptômes vésicaux, il est alors proposé de mettre en place un stimulateur définitif sous la peau.

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